凡是得了慢阻肺病的患者內(nèi)心都有一個巨大的恐懼，就是這個病不可逆，終會進行性加重。于是，肺移植近年來吸引了越來越多的關注。國外報道的肺移植受者最長生存期已近20年。肺移植是不是慢阻肺病患者“最后的希望”？中日醫(yī)院肺移植中心的郭麗娟醫(yī)生告訴《看呼吸》記者：“目前大概有七八成的慢阻肺病患者來咨詢移植時已處于疾病極晚期，肺功能及其他臟器功能受損嚴重，大大增加肺移植手術難度，合并肺移植手術禁忌，甚至一些患者病情危重導致在等待肺源過程中去世”。
太多的“太晚太無奈”，不要瀕危才想到肺移植，要早準備
相比肝腎移植，在我們國家由于患者以及基層醫(yī)生對肺移植認識不足，整體都存在偏晚的情況，慢阻肺病尤為突出。郭醫(yī)生講到，在整個中日肺移植中心，慢阻肺病的占比大概只有10-20%，很多都是已經(jīng)病的不行，需要搶救了，才來考慮肺移植。這當然有慢阻肺病本身特點的影響，它不像間質性肺病，進展迅速，患者對肺移植的接受度迫切度都相對比較高，慢阻肺病患者，很多已經(jīng)插管好多次，每次呼吸衰竭甚至氣管插管搶救治療后，部分患者可能進入一段相對穩(wěn)定期，雖然呼吸困難導致生活質量下降，但下降速度不顯著，肺移植愿望就沒有那么迫切。
事實上，肺移植的規(guī)范診療流程中，肺移植應該是納入慢性肺病的綜合管理的一部分。在國外比較成熟的肺移植中心，一般是在病人確定可能需要移植的慢性肺臟疾病診斷之后，就會進入到這樣的一個隨訪流程里去，呼吸與危重癥醫(yī)學科大夫會每隔一定時間去動態(tài)評估患者的肺功能、影像學、治療方案等變化，一旦發(fā)現(xiàn)達到了需要移植評估指征，就會把病人推薦到肺移植的中心，由肺移植中心醫(yī)師進行專業(yè)的肺移植的評估。
肺移植越早越好嗎？相關的評估條件都有哪些？
剛我們說了肺移植目前存在評估偏晚的情況，那是不是越早越好呢？郭醫(yī)生表示，這并不代表移植越早做越好，即使是成功完成肺移植手術，患者的生存期也是有限的。目前國外報道肺移植受者最長生存期有近20年的，但從整體的數(shù)據(jù)來說的話，肺移植術后5年的生存率大概在50-60%左右，想要延長病人整體的生存期，保證患者的生活質量，醫(yī)生需要找到一個合適的時間點去進行移植手術，也就是我們所說的移植指征問題。
目前全球范圍內(nèi)肺移植指征的一個基本原則是，患者不接受肺移植則預期2年內(nèi)死亡率高于50%，而患者接受肺移植后移植物功能狀況良好的情況下預期5年生存率大于80%。針對不同原發(fā)病導致的終末期肺疾病，醫(yī)生會根據(jù)不同臨床指標，包括呼吸困難程度、活動耐量、急性加重情況、肺功能、有無低氧及二氧化碳潴留、心功能狀況及營養(yǎng)狀況等進行具體判斷。
具體到慢阻肺病人，評估肺移植的主要標準有：
FEV1（一秒用力呼氣容積）<20%預計值，而且在合理充分的慢阻肺病治療情況下沒有改善，已經(jīng)達到一個不可逆的狀態(tài)；1年內(nèi)有反復的呼吸衰竭，急性加重伴有II型呼衰，心臟受累比較嚴重，出現(xiàn)肺動脈高壓及肺心病；BODE指數(shù)≥8。
#BODE指數(shù)
這里的BODE指數(shù)是4個英文單詞的縮寫，可以比較準確地預測慢阻肺病患者的生存率。
B：代表體重指數(shù)（BMI），以體重（kg）除以身高（m）的平方計算，它反應的是病人的營養(yǎng)狀況
O：代表氣流受限，即FEV1%，反映氣流阻塞受限的肺功能指標
▲肺功能檢查報告中幾個關鍵的數(shù)值要注意
D：代表呼吸困難（癥狀），參考mMRC呼吸困難評分
表1：mMRC 分級評分
E：代表運動（功能狀態(tài)），一般以6分鐘步行距離來表示
大家可以參考下表做一個基礎的簡單判斷：
表2：BODE評分分值
如何咨詢肺移植相關事宜？肺源好找嗎？等待期長嗎？
郭醫(yī)生講到，隨著我國肺移植發(fā)展，我們看到近些年來由呼吸與危重癥醫(yī)學科大夫推薦來的肺移植病人越來越多，但一些當?shù)夭荒艿玫结t(yī)師評估指導的病人，如果病人病情加重，有移植愿望的話，可來移植中心進行肺移植咨詢，如患者病情重不能就診，可以由家屬帶著病人的病例和影像資料前來咨詢。
醫(yī)生會評估病例資料給出一個初步的判斷，告知患者是否應來接受移植評估、或病情尚需隨訪、或存在禁忌癥不建議接受移植，對于有指征接受移植評估的受者，如患者及家屬明確，我們將把患者收入肺移植病房進行系統(tǒng)肺移植術前評估。這樣的門診咨詢可以幫助患者及家屬對肺移植進行初步了解和認識，篩選適合受者，減少患者就診不便和轉運風險。
供體來源，我們國內(nèi)的供體均來自于愛心捐獻，目前每年人體器官捐獻達到4000人以上，目前國內(nèi)每年肺移植手術數(shù)量在幾百例，相對國外器官資源還是相對充裕的，大部分受者的等待時間不是特別長，但部分評估過晚的受者仍常見到等待供肺過程中病情加重去世的情況。
相比肝腎移植，肺移植難在哪里？
都說肺移植手術是實體器官移植中最復雜、最高難的一類，郭醫(yī)生介紹確實是如此。肺臟功能是不可替代的，與心臟連接，保證全身臟器供氧供血，因此肺臟功能不佳會導致全身臟器功能障礙；肺移植手術中呼吸循環(huán)功能波動大，手術難度高；此外，相對其他實體器官來說，肺臟是一個和外界相通的器官，本身就是一個容易感染的器官，移植術后使用抗排異的藥物，抑制自身的免疫功能，那么感染是肺移植術后最為突出的問題，那所有這些都決定了肺移植本身手術難度大、術后并發(fā)癥多的特點。
一例成功的肺移植，術前評估占30%，手術占30%，術后管理占40%，對于肺移植手術，不是說手術做好了，病人就能康復，肺移植所要面臨的術后并發(fā)癥問題相對要多一些。這也就說肺移植不管是術前的評估還是治療、還是在術后對各種并發(fā)癥的處理以及患者的隨訪都需要專業(yè)的團隊進行診療的原因。
郭醫(yī)生也強調了康復訓練在肺移植中的重要作用。臨床上常碰見過一些因肺功能差已經(jīng)沒法下地、甚至常時間臥床的患者前來咨詢，對于這些患者，術前康復極為艱難也極為重要。特別需要患者轉變的一個觀念就是，肺移植能做的是能給大家換一個功能狀態(tài)良好的新肺，這個肺臟想要運轉良好是要在其他的臟器功能和體力狀況都維持不錯的狀況下才能實現(xiàn)，因此其他臟器功能和體力狀態(tài)維持尤為重要。
肺移植多久可以出院？術后的隨訪是怎樣的？
對于一些術后早期沒有嚴重并發(fā)癥需要住院治療的肺移植患者，病人大部分可以在術后一個月左右的時間出院，相對順利的可能兩三周，出院之后病人就要進入一個長期隨訪階段。
術后早期3個月內(nèi)，門診隨訪相對頻繁，包括復查及治療用藥的調整，一般建議肺移植術后3月內(nèi)，患者應居住于肺移植中心附近，以便于復查、并發(fā)癥治療及規(guī)律進行康復鍛煉。除門診隨訪外，需定期對移植肺功能及相關各個系統(tǒng)有無并發(fā)癥等問題進行復查，一般說來，術后一年之內(nèi)要求每3個月一次隨訪，一年到三年之間每半年一次隨訪，三年之后就可以一年一次隨訪。
肺移植到底需要多少錢？部分地區(qū)醫(yī)?？梢詧箐N
一直以來器官移植手術的價格都讓人望而卻步，肺移植更是，郭醫(yī)生介紹，以一個普通的肺移植手術圍手術期的費用來算，會建議病人準備50萬到60萬的費用，圍手術期的概念就是說，如果移植手術相對比較順利，病人能夠在一個月左右的時候出院，那五六十萬的花費是基本夠用的。今年兩會陳靜瑜教授提交了將器官移植納入醫(yī)保的建議，目前一些比較經(jīng)濟發(fā)達的省份也已經(jīng)將器官移植納入了醫(yī)保，一例總費用在50-60萬左右的肺移植病人，經(jīng)過醫(yī)保的報銷，最后自理部分可能僅需15-20萬左右，這將給一些因為手術費用而無法完成治療的患者帶來希望。
但肺移植手術本身是一個高風險的手術，圍手術期的生存率大概是80~90%，也就是說10個病人里面會有1~2個人是不能夠康復到出院水平的，那對于這些病人來說，早期出現(xiàn)的并發(fā)癥越多，他可能需要的住院時間就越長，那他后期功能恢復可能越差，可能面臨的醫(yī)藥花費相應越高，這個費用可能會是一個很大的數(shù)額。患者及家屬考慮接受肺移植前需要對這個問題有一定認識和準備，經(jīng)常有患者會問是不是準備100萬更穩(wěn)妥，其實醫(yī)生也很難給一個確切的答復的，因為這是一個風險的問題。
器官移植術后抗排異治療是主要維護費用，雖然每個人的差異比較大，大概按每年10萬左右去估計，目前全國大部分地區(qū)抗排異藥物是納入醫(yī)保的，對于大部分家庭來說還在可接受范圍內(nèi)。
*中日醫(yī)院肺移植門診時間：周一上午 肺移植專?。ê粑?、周三下午 肺移植肺結節(jié)專病。
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